Skip to content
Domov
Blog
Ponudba
Korekcijska očala
Korekcijska stekla
Sončna očala
Kontaktne leče
Storitve
O nas
Kontakt
Menu
Domov
Blog
Ponudba
Korekcijska očala
Korekcijska stekla
Sončna očala
Kontaktne leče
Storitve
O nas
Kontakt
Naročilo
Naročam se na:
*
očesni pregled v Ljutomeru, Očesna Ambulanta dr. Ludvik Kiraly
kontrolo vida v Murski Soboti, Ul. Staneta Rozmana 13
Kontaktna oseba
*
Ime
Priimek
Naslov
*
Pošta
*
Telefon
*
Elektronska pošta
*
Datum rojstva
Številka kartice ZZZS
*
Se prvič naročate na pregled pri dr. Ludvik Kiraly?
*
Da
Ne
Naročam se na pregled:
*
očala - meritev ostrine vida in predpis očal
kontaktne leče, kontrola
specialistični pregled z napotnico
specialistični pregled - samoplačniško
očesni pritisk
svetovanja
Datum izdaje napotnice
*
Stopnja nujnosti
*
Številka eNapotnice
*
*
Strinjam se z obdelavo mojih osebnih podatkov v skladu z zakonom o varstvu osebnih podatkov in v skladu s splošno uredbo o varstvu podatkov in dovolim vpis v e-mail bazo. Strinjam se z
Izjavo o varstvu osebnih podatkov.
*
*
Strinjam se, da mojo telefonsko številko uporabite za obveščanje o pregledu pri zdravniku ali o kontroli vida.
*
Najprej vas bomo uvrstili na čakalno listo, nato vas bomo v roku enega meseca kontaktirali preko telefona (klic ali SMS) za potrditev termina.
Kontaktna oseba
*
Ime
Priimek
Naslov
*
Pošta
*
Telefon
*
Elektronska pošta
*
Datum rojstva
Naročam se na:
*
očala - kontrola ostrine vida in predpis očal
kontaktne leče, kontrola
svetovanja
*
Strinjam se z obdelavo mojih osebnih podatkov v skladu z zakonom o varstvu osebnih podatkov in v skladu s splošno uredbo o varstvu podatkov in dovolim vpis v e-mail bazo. Strinjam se z
Izjavo o varstvu osebnih podatkov.
*
*
Strinjam se, da mojo telefonsko številko uporabite za obveščanje o pregledu pri zdravniku ali o kontroli vida.
*
V kratkem vas bomo kontaktirali preko telefona za uskladitev termina.
This iframe contains the logic required to handle Ajax powered Gravity Forms.
×